第63回日本腹部救急医学会総会　若手起用促進委員会企画応募フォーム

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＊は必須項目です。

氏名 ＊

ふりがな ＊

所属施設名 ＊

所属施設の所在都道府県 ＊

所属部署および診療科 ＊

役職 （任意）

医学部卒業年 ＊
年3月卒業
卒後年数 ＊
年
学術集会開催時（2027年3月）時点の年数を入力してください。本企画の対象は、2012年以降に医学部を卒業した方です。
連絡先メールアドレス ＊

（確認用）

  1. 確認のため、2回入力してください。
  2. メールサービスによっては、返信メールが迷惑メールフォルダに分類されたり、なりすましメールとして届く前に処分されることがあります。
    「〜〜@jtbcom.co.jp」 からのメールを受信できるようご設定ください。
  3. 採否通知および採択後の連絡に使用します。

連絡先電話番号 ＊
  • -
  • -
緊急の連絡が必要となった場合に限り使用します。
日本腹部救急医学会の会員資格 ＊
非会員の方も応募できます。採択後の登壇に際して入会が必要となる場合は、別途ご案内します。
主な専門領域 ＊ 該当するもの全てを選択してください
「その他」入力欄

腹部救急診療に従事した年数 ＊
年
勤務施設の診療体制 ＊ 該当するもの全てを選択してください
「その他」入力欄

本企画に応募した理由 ＊ （全角400文字以内/半角は0.5文字換算です）

0/400文字
本企画に関心を持った理由と、企画を通じて学びたいことを記載してください。
関心のあるDecision Making ＊ （複数選択可）
「その他」入力欄

発表候補症例の選定状況 ＊
現時点の状況を選択してください。いずれを選択しても選考上の不利にはなりません。症例の詳細は問いません。
企画で考えてみたいこと ＊ （全角300文字以内/半角は0.5文字換算です）

0/300文字
個別症例の詳細ではなく、日頃の腹部救急診療で疑問に感じることや、他の医師の考えを聞きたいテーマを記載してください。
これまでの学会発表経験 ＊
発表経験の有無は選考上の必須条件ではありません。
委員とともに発表を作成することへの意思 ＊
不安な点または委員会に相談したいこと （全角300文字以内/半角は0.5文字換算です）

0/300文字
準備に割ける時間、施設内手続き、発表経験など、気になる点があればご記入ください。選考上の不利にはなりません。
確認および同意事項 ＊ 以下の項目を確認し、すべてにチェックを入れてください。
個人情報の取り扱いについて ＊

個人情報管理責任者：
第63回日本腹部救急医学会総会
会長　赤星　朋比古
個人情報取扱いに関するお問い合わせ先：
第63回日本腹部救急医学会総会　運営事務局
株式会社JTBコミュニケーションデザイン
コンベンション事業局
〒810-0072
福岡市中央区長浜1-1-35
新KBCビル４F
E-mail:jsaem63@jtbcom.co.jp
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５．の「本説明についてご同意いただく場合」には、本人の認めた代理人が登録する本人の各種個人情報に関しては上記１〜５の項目が本人へ通知または公表されていることを含みます。
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