小6中学入試必勝ゼミ申込フォーム
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
＊は入力必須項目です。
ご希望の内容
＊
----- 選択してください -----
受講したい
まずは資料が欲しい（メール）
まずは資料が欲しい（郵送）
ご希望のコース
＊
----- 選択してください -----
広島学院中必勝ゼミ
広大附属中必勝ゼミ
ND清心中必勝ゼミ
正月特訓について
＊
----- 選択してください -----
正月特訓に参加する
正月特訓に参加しない
正月特訓は検討中
教場名
＊
----- 選択してください -----
広島校
己斐校
皆実校
生徒_姓
＊
生徒_名
＊
生徒_姓かな
＊
生徒_名かな
＊
在学校
＊
性別
----- 選択してください -----
男性
女性
生年月日
＊
年
月
日
電話番号
＊
-
-
保護者メールアドレス
＊
（確認用）
保護者名_姓
＊
保護者名_名
＊
保護者名_姓かな
＊
保護者名_名かな
＊
郵便番号
＊
-
市区町村町域
＊
番地以降
＊
建物名・部屋番号
ご質問があればご記入ください
お申込みのきっかけは何ですか？
＊
【ご紹介】知人・友人
【ご紹介】兄弟姉妹
【お誘い】担当者からの電話
【お誘い】英進館からのメール
【SNS】英進館のLINE
【SNS】英進館のTikTok
【SNS】英進館のFacebook、instagram
【SNS】その他SNS
【広告】新聞折込チラシ・紙面広告
【広告】インターネット広告
【広告】フリーペーパー_すぱいす等
【広告】テレビCM
【書面案内】封書・ダイレクトメール
【書面案内】ポスティングチラシ
【書面案内】校門配布チラシ
その他
お申込みのきっかけ（その他）
「その他」を選んだ場合にご記入ください。
個人情報保護方針への同意
＊
同意します
個人情報保護方針
をご確認のうえ、上記チェックボックスにチェックを入れてください。
