防災イベント（9/13)

保護者氏名（カナ入力） ＊

保護者氏名（漢字入力） ＊

住所 ＊

当日連絡がとれるお電話番号 ＊

メールアドレス ＊

（確認用）

参加されるお時間 ＊

• （第1部）9：30〜13：00
• （第2部)11：30〜15：00

ご来場の人数をお聞かせください ＊

----- 選択してください ----- 1名 2名 3名 4名以上

体験される方の人数をお聞かせください（中学生以上） ＊

----- 選択してください ----- 0名 1名 2名 3名以上

体験される方の人数をお聞かせください（小学生） ＊

----- 選択してください ----- 0人 1人 2人 3人以上

体験される方の人数をお聞かせください（未就学児） ＊

----- 選択してください ----- 0人 1人 2人 3人以上

岐阜信用金庫とお取引の有無 ＊

• 有
• 無

イベントを知ったきっかけ ＊

• 当金庫ホームページ
• G’s Dream 公式インスタグラム
• ロークル
• ぎふしんアプリからの配信
• ATMコーナー
• 営業店からの紹介
• G’s Dream 施設内設置のチラシ
• G’s Dream公式LINE
• その他

「その他」を選択された方へ　具体的に教えてください

当日、イベントのアンケートにご協力ください ＊

• 同意しました

写真や当金庫HP・SNS等への掲載承諾について ＊

• 承諾します
• 承諾しません

個人情報について ＊

• 同意しました

お客さまからお預かりした個人情報は、本イベントの運営および岐阜信用金庫からのサービス及び情報提供に利用させていただきます。個人情報の取り扱いについてはこちらをご確認ください。

反社会的勢力でないことの表明・確約同意 ＊

• 同意します

「暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書面」についてはこちらをご確認ください。